從家庭醫生簽約、健康風險篩查，到慢病隨訪、送藥到家和居家醫療服務，居民只要關注“天津市基層數字健共體”或“天津微醫互聯網醫院”微信公眾號就可以享受到社區衛生服務中心的慢病管理全流程服務。隨著數字化HMO體系的逐步完善，截至2022年2月底，天津市已有近20萬名慢病患者納入健共體慢病管理中心建檔管理。居民切實感受到了：管好慢病，家門口的醫院就行！

記者實地采訪中看到，在南開區嘉陵道街社區衛生服務中心的健共體慢病管理中心，醫護人員正有序地為社區居民進行健康檢測、登記數據和建立電子健康檔案。

在建檔人群中，70多歲的劉大爺尤為引人注目，他是一名糖尿病患者，身患冠心病、高血壓、高脂血癥等多種疾病，曾因冠脈綜合征入院治療。在健共體慢病管理中心，健管師詳細了解了劉大爺的病歷及出院后的用藥情況。劉大爺介紹，因為服藥后有不良反應，所以出院后并沒有按時服藥。健管師結合病歷，經過30多分鐘耐心講解，終于化解了劉大爺的用藥疑慮。“管好慢病，家門口的醫院就行！”劉大爺也加入了健共體慢病管理中心，開始接受醫生、健管師在“家門口”的慢病管理和健康服務。

以讓老百姓就近享有公平可及、系統連續的“防、診、治、管、健”一體化健康服務為目標，天津市基層數字健共體在完善基層醫療服務體系上發揮了重大作用。統計數據顯示，自2021年5月份開展以來，天津市基層數字健共體慢病管理中心糖尿病總建檔管理人數已有19.3萬余人。通過數字化、一體化的管理，幫助患者建立日常監測和健康飲食等習慣，醫生能觀察到患者的變化，及時干預，最大限度地減少并發癥發生；接受健康管理超過3個月的患者，血壓達標率、血糖達標率、糖化檢測率、并發癥篩查率、規范管理率等數據，每天都在向更好的方向增長。

這也得益于天津市基層數字健共體的數字化平臺支撐和標準化流程管理。2020年4月，在天津市衛生健康委主導下，天津微醫互聯網醫院牽頭、協同267家基層醫療衛生機構共同組建天津市基層數字健共體，通過落地云管理、云服務、云藥房、云檢查“四朵云”平臺數字化賦能基層，為基層民眾提供診前、診中、診后全流程醫療和健康維護服務，并逐步構建以健康為中心的高效健康管護體系，落實健康責任制，開創了省級行政區基層醫療數字化升級的先河。

作為天津市基層數字健共體的成員單位，嘉陵道社區衛生服務中心落地的健共體慢病管理中心，是以家醫責任制為基礎，為基層慢病患者提供“防、診、治、管、健”標準化健康管理服務的“落腳點”，真正做到了用數字化、標準化手段管好慢病患者的健康。

以糖尿病患者管理為例，在患者進入中心后，院內健管師會引導患者進行身高、體重、腰圍、血壓四項基本健康檢測，并自動將數據同步到醫生診間，建立全生命周期電子健康檔案。電子健康檔案顯示患者分層分級情況，讓醫生快速了解患者目前病情情況；醫生可根據患者的體征開具相關檢查檢驗單，例如視網膜篩查、神經病變篩查等，以篩促防減少并發癥的發生。

針對病情不穩定、有并發癥風險的患者，系統會自動提示上轉到上級區域慢病管理中心接受進一步的治療，區域中心治療后，將病情穩定的患者下轉回基層，保障患者就醫及時性。同時，區域中心會定期派遣專科醫生，為基層醫生提供帶教培訓，提升基層醫生服務能力。醫生開具處方，系統結合患者醫療、醫藥、醫保數據進行聯合審方，進一步規范合理用藥。最后，醫生根據患者的檢查結果、用藥情況、日常生活習慣等信息，制定健康處方并同步健管師，實現醫健結合。

健管師根據醫生診間的健康指導意見為患者提供健康指導，通過健共體小程序及糖尿病微信管理群，幫助他們來全面管理飲食、運動、監測和心理；當他們有就醫需求、或者身體出現不良反應時，可以隨時隨地通過微信小程序進行線上咨詢，健管師在線上予以解疑答惑。此外，定期的免費血糖監測，所有這些信息會及時更新到健康檔案中，反饋給醫生，推薦給出更專業的治療方案。

基于數字化的平臺優勢，健共體慢病管理中心將管護體系從院內延伸至院外，形成連續性管理，提升管理有效性，逐漸變成了助力基層醫療機構幫助社區居民改善健康的“利器”。

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