華聲在線2月17日訊（全媒體記者 李琪 通訊員 歐陽振華 錢小艷? 視頻 李致遠 實習生 劉杰）2022年，湖南省職工基本醫保門診共濟保障機制落地實施后，去醫院看門診就醫購藥可以報銷了。提升醫療保障的待遇，原本是惠民的好事，但一些參保人發現，自己個人醫保賬戶里的資金減少了，不免生出疑慮。

為何要進行職工醫保門診共濟保障機制改革？個人賬戶劃入金額減少，參保人“吃虧”了？公務員的醫保賬戶不受影響？今日，湖南省醫療保障局召開改革宣傳解讀通氣會，邀請權威專家對相關熱點問題予以回應。

熱點一

(相關資料圖)

我省普通門診統籌待遇是如何確定的？考慮了哪些因素？

省醫保局待遇保障處一級主任科員吳穎英介紹，普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員。不僅設有個人賬戶的參保人員能夠享受普通門診報銷政策，沒有個人賬戶的參保人員也能夠享受普通門診報銷政策。國家文件規定，普通門診統籌政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

2022年3月，我省正式印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，作出統一規定。職工醫保參保人員在醫保定點的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點的二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在醫保定點的三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。

“統籌基金最高支付限額，是指統籌基金最多能夠給參保人員實際報銷的金額。”吳穎英介紹，根據省醫保局統計和測算，目前普通門診統籌政策確定的支付限額，再加上改進個人賬戶計入辦法后劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫療需求。

熱點二

這次改革為何要改個人賬戶？

“我省從2000年啟動職工醫保，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，即‘統籌基金管大病、個人賬戶管小病’。隨著社會經濟的發展和個人醫療需求的變化，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。”保險職業學院金融保險學院經濟學副教授李麗解釋了個人賬戶改革背后的原因。個人賬戶門診保障有限，已無法滿足門診報銷需求是因素之一。

李麗認為，目前我國門診量將呈上升趨勢，門診保障的缺失導致了“小病拖成大病”“小病大養”，群眾如果想要報銷只能住院，導致一定程度的“掛床住院”現象，也造成醫保基金與醫療資源的浪費。

此外，“個人賬戶基金大量沉淀，基金共濟性不強”是不爭事實。據統計，2021年全省職工醫保基金累計結余767.39億元，其中統籌基金373.01億元，占48.60%；個人賬戶基金394.38億元，占51.40%。個人賬戶基金占比超過了統籌基金占比，結余基金結構明顯不合理。

如此一來，“有病的不夠用，沒病的不能用”“年輕人用得少、積累多，但老年人用得多、還不夠”成了顯而易見的短板。李麗同時表示，此前部分參保人員在定點零售藥店刷醫保卡購買日常生活用品等違規行為時有發生、套取個人賬戶資金的違規行為屢禁不止，也是改革個人賬戶的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是從原來門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。”李麗坦言，通俗地說，此次改革就是讓“個人賬戶”小池子里的水部分流入“統籌賬戶”大池子，惠及更多百姓，以門診待遇水平的提升實現制度的互助共濟與公平性。

熱點三

個人賬戶減少，待遇會降低嗎?

“職工醫保并不單單只有個人賬戶和普通門診統籌，還有門診慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此構成完整的保障體系。”湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳表示，僅靠個人積累，無論多少都難以應對疾病帶來的經濟風險。而門診共濟保障是在全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了人人為我、我為人人的互助理念。

“普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。”張琳認為，要考慮基金的承受能力，也要考慮待遇的均衡性。

“據統計，全省1050.96萬名職工醫保參保人員中，有66.83萬人未建立個人賬戶，改革后將繼續不設個人賬戶，但可以享受門診共濟待遇，將直接從改革中受益。”張琳分析，建立了個人賬戶的984.13萬參保職工中，在職人員706.83萬人，其中個人賬戶單位年劃撥金額小于1500元的有586.3萬人、占有個人賬戶的在職職工人數的82.95%；退休人員277.3萬人，其中個人賬戶年劃撥金額小于2900元的有229.5萬人、占有個人賬戶的退休職工人數的82.76%；上述人員也將直接從改革中受益。總體來說，改革后，將有882.63萬人，也就是83.98%的全省職工醫保參保人員享受改革的紅利。

建立職工醫保普通門診統籌制度；擴大門診慢特病（原稱“特殊門診”或“特門”）病種范圍，43個病種已納入；統一基本醫保住院起付線、報銷比例、封頂線，退休人員在不同級別醫療機構住院的支付比例分別提高2個百分點；制定了重特大疾病醫療救助政策……根據我省《實施辦法》，一系列利好待遇也將更好地惠及參保人。

熱點四

平常較少去醫院看病的參保人，會“吃虧”嗎?

“醫保基金是看病錢、救命錢，不是工資收入，也不是福利。不用就‘吃虧’這樣的想法是不合適的。”李麗用“三少三多”予以回應。

第一是自己少，父母多。她表示，改革后統籌基金會得到加強，生病后可以通過統籌基金報銷，大家互助共濟，保障更加充分。此外，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

第二是現在少，未來多。李麗說，年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要由堅實的可持續的醫療保險實現社會互助共濟來化解疾病風險，從長遠來看不吃虧。

第三是住院少，門診多。“有研究表明，門診保障水平的提高能降低總醫療費用的發生。”她認為，小病通過門診就能治療報銷，不需要拖到大病去住院才能報銷。

她表示，從醫療保障整體水平來看不吃虧。

熱點五

個人賬戶改革后，參保人有哪些獲益？

張琳分析，實施門診保障方式改革后，參保人保障提升主要體現在兩個方面。

第一，建立了門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障。改進個人賬戶計入方式后，置換出來的基金用于加強門診保障。截至2023年2月16日，全省職工醫保普通門診統籌待遇惠及315.25萬人次，基金支出4.88億元。

第二，個人賬戶實行家庭共濟，使職工個人賬戶的使用范圍拓展；原來只能本人用于醫院就診和藥店購藥，現在配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的多種開支也能使用，還可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費。

熱點六

“此次改革公務員的醫保個人賬戶不受影響”?純屬謠言

吳穎英明確表示，公務員按照屬地原則，在單位所在地參加職工醫保。職工醫保的所有參保人員享受同樣的政策待遇，履行同樣的參保義務。公務員作為職工醫保參保人員的一部分，不僅是個人賬戶改革，所有與職工醫保相關的改革都對其適用。