華聲在線12月2日訊（全媒體記者 周倜 通訊員 彭思）涉及重復收費、超標準收費、分解項目收費、超醫(yī)保限定支付范圍結算、串換診療項目等違法違規(guī)行為，一批典型案例被曝光！12月1日，湖南省醫(yī)療保障局通報了10起定點醫(yī)療機構違法違規(guī)的典型案例及處理結果。

據(jù)悉，存在上述違法違規(guī)行為的醫(yī)療機構造成了醫(yī)保基金損失，破壞了定點醫(yī)療機構形象，在社會上產(chǎn)生了不良影響。到底是哪些典型案件呢？一起來看看。

1.常德市第二中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案

(資料圖片僅供參考)

【案例回顧】2021年，常德市鼎城區(qū)醫(yī)保局接常德市醫(yī)保局交辦舉報線索。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)常德市第二中醫(yī)醫(yī)院存在假病歷、假病情、串換手術名稱套高收費等問題；將非醫(yī)保目錄項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目納入醫(yī)保結算并多收費；將門診費用納入住院費用報銷；串換名稱無醫(yī)囑套高收費；虛記費用的問題，共涉及金額44.32萬元，造成醫(yī)保基金損失29.68萬元。

【處理結果】當?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1、責令該院暫停五官科涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務1年；2、追回違規(guī)收費涉及醫(yī)保基金29.68萬元，并處騙取醫(yī)保基金金額的1—2倍罰款共計42.72萬元；3、將違規(guī)線索移交鼎城區(qū)紀檢監(jiān)察機關。

2.郴州市金盾醫(yī)院欺詐騙保案

【案件回顧】2021年5月，郴州市醫(yī)保接到省醫(yī)保局交辦舉報線索，對郴州市金盾醫(yī)院進行了調(diào)查。經(jīng)查，該院存在以下違規(guī)行為：超頻次收費（護理費），涉及違規(guī)金額為7704元；超標準收費（血常規(guī)、肝功能常規(guī)檢查、煎藥機煎藥、電腦血糖監(jiān)測、腎功能常規(guī)檢查、電針、血脂常規(guī)檢查、腰椎間盤突出推拿治療等），涉及違規(guī)金額為28877元；超限制用藥（七葉皂苷鈉注射液），涉及違規(guī)金額為51883元；限定醫(yī)院類型級別用藥（舒血寧注射液、紅花注射液），涉及違規(guī)金額為74250.2元；重復收費（血清肌紅蛋白測定），涉及違規(guī)金額為3700元；串換診療項目收費（將灸法串換成隔物灸法收費），涉及違規(guī)金額為3267元；重復住院，涉及違規(guī)金額為49694.26元；誘導住院，涉及違規(guī)金額為16149.39元。虛記微波治療，涉及違規(guī)金額為2754元；多記藥品55種，涉及違規(guī)金額合計1237952.35元。以上共計涉及金額1476231.20元，造成醫(yī)保基金損失1018599.53元。

【處理結果】郴州市醫(yī)保局處理如下：1.追回涉及醫(yī)保基金1018599.53元，并支付違約金1712174.76元；2.暫停郴州金盾醫(yī)院醫(yī)療服務協(xié)議6個月；3.相關問題線索移送公安部門立案偵查。目前，北湖區(qū)人民法院判決該院法人代表何某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年八個月，并處罰金五萬元。

3.衡南縣第二人民醫(yī)院欺詐騙保案

【案例回顧】根據(jù)線索舉報，衡陽市醫(yī)保局聯(lián)合衡南縣醫(yī)保局對該院進行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在虛假住院涉及金額2030.5元，低于協(xié)議在床率涉及金額90644元，不合理檢查7538元，共計100212.5元。

【處理結果】1、責令該院立行整改。2、對虛假住院醫(yī)療費用2030.5元予以追回，并處5倍罰款10152.5元，拒付低于協(xié)議在床率違約金額90644元，對不合理檢查7538元予以3倍拒付30152元。3、將該院違法情況移交衡南縣紀檢監(jiān)察機關并函告縣衛(wèi)健局。4、將該院違法行為向全縣定點醫(yī)藥機構通報。

4.懷化市鶴城瑪麗亞醫(yī)院欺詐騙保案

【案例回顧】經(jīng)查，懷化市鶴城瑪麗亞醫(yī)院于2019年至2021年，通過串換診療項目、偽造醫(yī)療文書等方式騙取醫(yī)保基金30.16萬元。

【處理結果】懷化市醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關規(guī)定，責令整改，追回醫(yī)保基金30.16萬元，處行政罰款48.36萬元，暫停醫(yī)保服務協(xié)議6個月，并將有關線索移送衛(wèi)健和公安部門做進一步調(diào)查處理。

5.新邵縣博誠醫(yī)院欺詐騙保案

【案例回顧】2021年8月6日，邵陽市醫(yī)療保障局飛行檢查組對新邵博誠醫(yī)院進行專項檢查發(fā)現(xiàn)該院存在超標準收費、將DR膠片串換成X線攝影納入醫(yī)保報銷、以免費餐飲和減免住院費用、發(fā)放中介費等形式誘導病人住院、擴大住院指征、過度醫(yī)療等違規(guī)問題。

【處理結果】新邵縣醫(yī)療保障局對博誠醫(yī)院追回違規(guī)金額81589元，并處2倍罰款163178元；暫停新邵博誠醫(yī)院醫(yī)療服務協(xié)議6個月；其余違規(guī)問題移交衛(wèi)健部門處理。

6.隆回縣德銘老年病醫(yī)院欺詐騙保案

【案例回顧】2021年5月，省醫(yī)保局飛行檢查組對邵陽市隆回德銘老年病醫(yī)院進行專項檢查，對2015年以來住院病人、血透病人進行走訪調(diào)查取證，調(diào)查病人血透真實性，同時結合現(xiàn)場走訪情況、大數(shù)據(jù)比對和現(xiàn)場醫(yī)院購銷存檔資料進行比對，發(fā)現(xiàn)該院存在違規(guī)出院帶藥、門診項目違規(guī)住院補償、誘導病人住院、超標準收費、虛記多記血液透析費用、偽造資料騙取醫(yī)保基金的問題。

【處理結果】對醫(yī)院作出追繳違規(guī)資金及罰款合計1134767元的處理，并暫停醫(yī)保結算6個月，對德銘醫(yī)院相關責任人進行約談，對所存在的問題限期進行整改，將德銘醫(yī)院違規(guī)情況及處理結果在全縣范圍內(nèi)進行通報。將德銘醫(yī)院虛記多記血液透析費用、偽造資料騙取醫(yī)保基金等問題移送隆回縣公安局處理，隆回縣公安局已實施刑事拘留3人。

7.新田縣南雅微創(chuàng)外科醫(yī)院欺詐騙保案

【案例回顧】經(jīng)查，新田南雅微創(chuàng)外科醫(yī)院2019年6月1日至2021年6月21日期間，存在以下違規(guī)行為：1.重復收取血液透析、血液灌流。2.掛床住院、偽造病歷。3.分解收費。經(jīng)核實新田南雅微創(chuàng)外科醫(yī)院上述3個問題涉及違規(guī)總金額80123.82元。

【處理結果】當?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.責令改正，并約談醫(yī)院負責人。2. 對以上問題的違規(guī)金額80123.82元責令退回基金專戶。3.對重復收取血液透析、血液灌流治療費21540元按醫(yī)保基金支付金額21540元的5倍處罰107700元。4.對掛床住院、偽造病歷涉及的違規(guī)金額2773.66元處以5倍行政處罰計13868.3元。5.對分解收取特殊氣管插管術、備皮費、一次性手術衣、一次性使用滅菌外科手套、一次性使用墊單、腹腔鏡保護套、鈉石灰、血液透析濾過器費用31624.16元按醫(yī)保基金支付金額14702.4元的1倍處罰14702.4元。合計處罰金額共計136270.7元。

8.岳陽市君山區(qū)精神病醫(yī)院欺詐騙保案

【案例回顧】2022年8月25日，湖南省醫(yī)保基金集中整治“回頭看”飛行檢查組對岳陽市君山區(qū)精神病醫(yī)院進行了檢查，并將檢查資料及相關線索移交岳陽市醫(yī)保局。岳陽市醫(yī)保局對醫(yī)院涉嫌醫(yī)保違規(guī)事項進行了稽核，發(fā)現(xiàn)該單位存在以下違規(guī)行為：1.虛記費用；2.不合理用藥；3.虛增費用；4.進銷存不符；5.虛構醫(yī)藥服務項目；6.過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務。以上違規(guī)行為共涉及醫(yī)保違規(guī)金額244599元。

【處理結果】當?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.責令該單位退回違規(guī)資金244599元，處1倍罰款計244599元；2.責令該單位立即整改。

9.張家界市中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案

【案例回顧】經(jīng)查，張家界市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月1日至2021年12月31日期間，存在以下違規(guī)行為：1、串換項目；2、超標準收費；3、分解收費；4、過度檢查；5、無指征檢查；6、多計費、套高標準收費，涉及總金額793073.6元。

【處理結果】當?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1、責令改正，約談醫(yī)院負責人；2、追回違規(guī)收費涉及醫(yī)保基金793073.6元；3、對串換項目收費、超標準收費丙型肝炎抗體測定、血液透析時重復收取穿刺針費用、過度檢查C反應蛋白、無指征檢查膽堿酯酶測定等處2倍罰款計1586147.2元。

10.張家界市精神病醫(yī)院欺詐騙保案

【案例回顧】經(jīng)查，張家界市精神病醫(yī)院2019年1月1日至2020年12月31日期間，存在住院病人管理不規(guī)范、超床位數(shù)收治患者、小病大治等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額858480元。

【處理結果】當?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1、責令改正，約談醫(yī)院負責人；2、責令退回違規(guī)資金858480元；3、對超床位數(shù)收治患者等違規(guī)行為涉及費用858480元處1倍罰款，計858480元；4、相關問題線索移交慈利縣紀委監(jiān)委、縣衛(wèi)生健康局。

湖南省醫(yī)療保障局提醒，廣大定點醫(yī)療機構須嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立健全醫(yī)保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，堅決杜絕違法違規(guī)行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

（一審：胡宇芬；二審：劉文韜；三審：楊又華）