湖南職工醫保將有新變化!門診費用分級按比例支付

醫保個人賬戶可與家人共濟使用

以前，湖南職工醫保個人賬戶只能支付職工本人的醫療費用;今后可不一樣了，個人賬戶允許家庭成員相互共濟使用。同時，職工醫保繳納的基本醫療保險費，單位繳納的部分不再計入個人賬戶。

3月14日，記者從湖南省人民政府官網獲悉，《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(以下簡稱《意見》)已經印發，規定我省職工醫保個人賬戶使用范圍進一步擴大，賬戶允許家庭成員相互共濟使用。

■三湘都市報全媒體記者 李琪 實習生 肖雨璐

門診費用分級按比例支付

《意見》要求，門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當傾斜，推進分級診療制度實施。

參保人員在醫保定點的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付;在醫保定點的二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付;在醫保定點的三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。

一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。

個人賬戶允許家庭成員共濟使用

以前，職工醫保個人賬戶只能支付職工本人的醫療費用，今后可以與家人“共濟”了。

《意見》提出，個人賬戶允許家庭成員相互共濟使用。職工個人賬戶使用范圍進行規范，主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

需要注意的是，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

同時，個人賬戶資金可以轉結使用和繼承。

單位繳費部分將不再劃入個人賬戶

之前，職工醫保的個人賬戶，每個月可以有一定的額度劃入;這部分費用中，分別有個人繳納和單位繳納的一定比例。

新規實施以后，單位繳納的部分就不再劃入個人賬戶了。《意見》規定，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定。

確有困難的統籌地區，可暫按2021年度本市州企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，并分步調整，2024年1月1日起按全省統一標準執行。

據記者了解，以前在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;單位繳納的基本醫療保險分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分按年齡段劃入個人賬戶，其中，45歲以下的按本人參保繳費基數的1%劃入，45歲以上的按本人參保繳費基數的1.6%劃入，退休人員按本人基本養老金的4%劃入。

調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

統一職工醫保慢特病門診保障政策

《意見》內容顯示，我省統一職工醫保慢特病門診保障政策，重點做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統稱門診慢特病)醫療保障工作。

統一門診慢特病診斷納入標準，規范門診慢特病納入醫保基金支付的評審核準程序。建立門診慢特病病種動態調整機制，原則上每兩年調整一次。

隨著醫保基金承受能力增強，可逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%的比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用按85%的比例支付。

《意見》提出，今后可拓展職工醫保門診保障范圍。將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍，按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。

將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷。